慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一种常见的可预防和治疗的疾病，以持续呼吸道症状和气流受限为特征。患者的呼吸道症状和气流受限是由明显暴露的有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。
年11月17日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发表了版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD）。GOLD综合参考近年发表的重要文献，对慢性阻塞性肺疾病的诊断、评估、稳定期与急性加重期的治疗做出了更新，旨在为临床医生提供最新的慢性阻塞性肺疾病应对策略。
GOLD基本延续了上一版的结构，新增篇参考文献，涉及中低收入国家COPD管理、全球新冠大流行背景下COPD管理等多个方面。
GOLD科学委员会主席，德国马尔堡菲利普斯大学和吉森大学的ClausVogelmeier教授以及英国国家心肺研究所的PeterBarnes教授为大家带来了精彩解读，有很多更新亮点不容错过！
直击临床，COPD患者如何用药？
01
COPD全球流行，“吸烟”为头号罪犯
PeterBarnes教授提到，COPD已成为全球主要流行病，全世界约有3.5亿患者，具有高患病率、高发病率、高死亡率、治疗成本高的特点。在年中国成人肺部健康研究（CPHS）的研究结果显示，20岁以上人群COPD患病总数将达1个亿（见图1）。
图1：在中国，COPD影响约1亿人健康状况
谈及COPD的危险因素，除吸烟这一“头号犯人”外，越来越多的“团伙”也逐渐被逮捕，例如职业性粉尘和化学物质、空气污染（烟尘、烹调时产生的大量油烟和生物燃料等）、感染等。
对于40岁以上的吸烟人群、有COPD家族史、反复咳嗽咳痰，或经常油烟暴露、长期暴露在粉尘环境中工作的人，需要定期做肺功能检测。一旦确诊COPD后，离不开后续的治疗和干预。
02
长效支气管扩张剂仍是治疗基石，
早期慢阻肺治疗优选LAMA
针对COPD患者，长效抗胆碱能药（LAMA）能够减轻患者症状、改善生活质量、降低急性加重风险等，依然是COPD稳定期治疗的一线基础用药。
M3是介导支气管和气管平滑肌收缩的主要毒蕈碱受体，参与粘液分泌和血管平滑肌细胞血管扩张。抗胆碱能支气管扩张剂阻断平滑肌上的M3受体，舒张气道平滑肌、抑制黏液分泌，从而实现全面控制症状。理想的COPD抗胆碱能药物应拮抗M1和M3受体，对M2受体的亲和力较小。研究表明，与其他抗胆碱能支气管扩张剂（如芜地溴铵，甘罗溴铵，阿地溴铵）相比，噻托溴铵与人类毒蕈碱M3受体的解离时间更长，在临床中会起到更好的治疗效果（见图2）。
图2：LAMA与人类毒蕈碱M3受体的解离时间比较
噻托溴铵作为慢阻肺起始治疗的优选用药，其有效性已得到一系列循证医学证据的支持。尤其对于慢阻肺早期患者，噻托溴铵可延缓肺功能年下降速率，显著改善肺功能，提高患者生活质量。（见图3）。
图3：早期COPD患者使用噻托溴铵的疗效
03
避免过度使用！ICS适用哪些人群？
目前临床中仍有一部分急性加重风险低的COPD患者，接受了含有吸入糖皮质激素（ICS）的治疗。事实上，ICS吸入过多可能增加COPD患者局部气道免疫抑制，从而增加对细菌的易感性，高剂量ICS更是肾上腺抑制的重要危险因素。其实，在慢阻肺急性加重期长期使用口服糖皮质激素反而会增加肺炎发生率及全因死亡率，因此临床上使用ICS需要对患者进行评估。
近年来，ICS在COPD人群中应用普遍，在预防COPD急性加重方面给患者带来一定的获益，然而并非所有COPD患者均受益于ICS。启动ICS治疗时应考虑哪些因素呢？嗜酸性粒细胞（EOS）是第一个能在血液中测量的标记物，可作为是否给患者使用ICS的依据之一。只有每年发生≥2次中度急性加重、血EOS/μl、患者有哮喘史及慢阻肺急性加重住院史时强烈推荐使用。（见图4）。
图4：在使用一种或两种长效支气管扩张剂启动ICS
联合治疗时需要考虑的因素
图5：WISDOM试验
04
主动吸烟患者ICS疗效降低
相关研究表明，无论是当前吸烟者还是既往吸烟者都可以从ICS的肺功能和急性加重率方面受益，但相较于轻度吸烟者或既往吸烟者，重度吸烟者或当前吸烟者的获益程度较低（见图6）。
图6：吸烟状况对ICS治疗COPD疗效的影响
不止药物，给药装置同样重要！
COPD药物治疗涉及多种给药方式，其中，吸入疗法仍是推荐的首选给药方式。相较其他给药方式（如静脉给药、口服给药），吸入给药可使药物最大限度到达目标组织，直接发挥疗效，保证最小限度到达其他组织，降低药物引起的副作用。然而，吸入疗效受药物递送装置、药物自身特性、使用者手口协调性等因素影响，实际应用时并不完全保证充分给药。
PeterBarnes教授谈到吸入装置是决定COPD药物是否有效的关键因素，因此吸入装置的选择至关重要(如图7）。常用治疗COPD的吸入装置有压力定量气雾吸入器（pMDI）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）和小容量雾化器等。
图7：不同吸入装置的沉积率比较
吸入装置特性和患者吸入技术会影响药物的肺部沉积和临床疗效，以软雾吸入装置能倍乐为例，与干粉吸入器相比，其具有输出颗粒小、输送药物效能高、不依赖于吸气流速、药物喷雾匀速缓慢的优势，患者可以轻松吸入且有高效肺部沉积。不同的吸入装置有其各自特点，临床医生需了解常用的吸入装置特性以便为患者推荐合适的吸入装置。
非药物治疗增加，
建议补充接种疫苗
除了药物治疗，非药物治疗也有许多亮点。其中，接种疫苗可以使慢性阻塞性肺病患者获益很多，比如降低疾病恶化可能性及死亡率等。GOLD有关疫苗的内容特此记录如下，供读者参考。
01
流感疫苗
流感疫苗接种可以降低慢性阻塞性肺病患者的严重疾病(如需要住院治疗的下呼吸道感染)发生风险和死亡率。推荐使用含有灭活或活灭活病毒的疫苗，因为它们对患有慢性阻塞性肺病的老年患者更有效。一项基于人群的研究发现表明，慢性阻塞性肺病患者，特别是老年人，多年接种流感疫苗后，他们患缺血性心脏病的风险降低。
02
肺炎球菌疫苗
建议所有年龄≥65岁的患者接种肺炎球菌疫苗,即PCV13和PPSV23。PPSV23也推荐给患有严重共病疾病(包括慢性心脏病)的年轻COPD患者或肺部疾病。接种疫苗降低了慢性阻塞性肺疾病恶化的可能性，中等质量的证据表明肺炎球菌疫苗对慢性阻塞性肺疾病患者的益处。
03
其他疫苗
根据美国疾病控制中心（CDC）推荐：建议所有在青少年时期未曾接种过疫苗人群，补充接种Tdap疫苗（也称为dTaP/dTPa，百白破疫苗），以防止罹患百日咳、破伤风和白喉（见图8）。
图8：百日咳的实际发病率大大高于报告中的发病率