本文原载于《中华创伤杂志》年第5期
开放性骨折指骨折断端或骨折血肿与外界环境相通的骨折。由于儿童自身特点不能及时判断并避免潜在的伤害，开放性骨折大多数由交通事故(约71.2%)或高处坠落等高能量损伤所致，发生率约占儿童骨折的2%[1]，主要发生在下肢(34.0%)，以开放性胫腓骨骨折最为多见[2]，其次分别为尺桡骨(32.0%)、手部(10.0%)、股骨(6.7%)、肱骨(6.5%)、足部(4.3%)、肘关节(2.5%)、踝关节(2.3%)、其他部位(1.7%)[3]。儿童开放性骨折的特点与成人不同：(1)微型体系结构(骨孔隙度高、骨膜厚、干骺端骨皮质较薄)及机械性能(因胶原骨质比低使得弹性系数较低)决定儿童未成熟骨较成人骨在拉伸及压缩性上均较弱；(2)厚而活跃的骨膜为骨折稳定及愈合提供强有力的保证；(3)活跃的骨膜及巨大的生长潜力使得骨塑形能力更强；(4)骨折愈合快，软组织感染率低，血管神经修复力强；(5)骨骺损伤可导致骨生长畸形或障碍[4,5]。虽然天性活泼且部分患儿合并注意力缺陷或多动症等危险因素使得儿童开放性骨折的发生率较成人高[6]，但经积极治疗，儿童开放性骨折并发症发生率低，且预后优于成人。笔者就儿童开放性骨折的诊断、治疗及预后等进行综述。
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骨折分型目前尚无一种评价体系能够全面评价开放性骨折损伤程度。最为常用的分型为Gustilo分型[7,8]：(1)Ⅰ型：伤口≤1cm，常表现为穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。(2)Ⅱ型：伤口1cm，中等程度软组织损伤，伤口有足够的组织覆盖，骨膜剥脱程度不广泛，无组织瓣形成。(3)Ⅲ型：软组织损伤广泛，肌肉、皮肤、血管、神经有严重污染，或开放性节段性骨折，或创伤性截肢，约占开放性骨折的60%以上；又分为ⅢA型：尽管有广泛的软组织撕裂或损伤，骨折断端仍有足够的软组织覆盖，需要皮瓣移植修复创面；ⅢB型：广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨膜剥脱和骨暴露，同时污染严重；ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤[7,8]。随着临床技术的提高及外科医师经验的积累，该分型方法逐渐暴露出一些问题，如骨折伤口开放至外科清创术完成的具体时间分类没有统一标准；虽然可预测感染风险及相关并发症，但其主观性强，评判间信度及时间再现性弱；过多强调伤口长度，对污染程度、软组织损伤程度评估简单等[9,10]。
年骨科创伤协会提议的OTA－OFC分型[11]则弥补了Gustilo分型的缺陷，从皮肤损伤(skin,S)、肌肉损伤(muscle,M)、血管损伤(arterial,A)、骨缺损(boneloss,B)和伤口污染(contamination,C)即SMABC等五方面对开放性骨折进行评估，每方面又细分为轻、中、重三度。该分型对损伤严重程度及治疗相关因素具有更好的评估作用，SMABC每一项的临床治疗结果评估均具有统计学上重要的预测价值，并且在肌肉损伤及骨缺损方面细致的分层评估较Gustilo分型更具优越性。同时OTA－OFC分型向临床医师提供了即使在开放性骨折部位及治疗方法相异时均可使用的标准术语，这使得在相似度较高的开放性骨折的治疗结果预测的数据统计方面更加便捷[12]。因此，该分型方法在短期评价早期截肢及治疗效果上具有较大的临床价值。但其也有弊端，实际运用中较Gustilo分型复杂[8]。毁损肢体严重程度评分系统(MESS)[13]的出现给临床医师对开放性骨折保肢与截肢的决定提供很大的帮助。该评分系统可以早期判定高危截肢的患者，辨别血管损伤的严重程度，评分6.5分则可立即实施特殊处理[14]，易于使用、特异性强且准确性高。
需要指出的是，儿童开放性骨盆骨折因其发生率低及死亡率高，具有独立的一套Jones－Powell分型[15]：Ⅰ型为骨盆环稳定的开放性骨盆骨折；Ⅱ型为开放骨盆骨折，骨盆环不稳定，不伴有直肠或会阴损伤；Ⅲ型为开放骨盆骨折，骨盆环不稳定，伴有直肠或会阴损伤。该分型对临床治疗的指导、预后的预测及死亡率的判断具有重要价值。
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评估当发现患儿存在肢体肿痛、畸形或活动受限，同时骨折断端或骨折血肿与外界环境相通时，儿童开放性骨折的诊断并不困难。其严重程度可根据Gustilo分型或OTA－OFC分型进行评估，同时影像学检查也必不可少。X线片可简便快捷地观察骨折类型及移位情况；CT扫描能准确清晰地显示骨折线及其周围软组织弥散肿胀等征象，且三维重建可提供立体影像学资料；MRI则弥补了前者对骨髓水肿和骨骼周围肌肉的损伤无法全面显示、缺乏良好层次和对比度的不足，可对儿童开放性骨折的诊断与评估提供更为全面具体的影像学依据。
由于儿童开放性骨折多由高能损伤所致，常合并其他危及生命的损伤。救治时在患儿肩部衬垫折叠毛巾或颈托保护颈椎，防止颈部扭伤造成截瘫。在