明确医保基金违法违规行为
国家医保局发布的“年度医保基金飞行检查情况公告”显示：在对全国29个省份的68家定点医疗机构，医保基金使用情况开展飞行检查的工作中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。（数据来源：国家医保局）这些医疗机构都接受了不同程度的行*处罚，对其中涉及的医师也做出了扣除医师积分、暂停医师医保服务，取消违规医师评先评优资格、限制年内职称晋升的处理，面对如此严重的处罚，为什么有些医疗机构还会出现医保基金违法违规问题？要真正做到杜绝这个问题，首先要明确属于医保基金违规的行为有哪些。明确医保基金违法违规行为在此次飞检过程中发现的违法违规使用医保基金的行为主要包括以下几个方面：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药；四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；五是分解住院、挂床住院；六是包括超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等违法违规问题。由于相关的医务人员对医保*策不了解，很容易就在不知不觉中造成了违法违规使用医保基金的情况，在日常的医疗行为中，常见的违法违规行为大概包含以下几点，医务人员也要注意避免以下情况的发生。1、违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查的行为在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。2、违反物价规定，重复收费、超标准收费、分解项目收费行为护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。除颈部血管彩色多普勒超声（包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉）外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。开展“ABO血型鉴定（卡式法）”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术”“特殊方法气管插管术”费用。进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费（如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）。“麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。经价格主管部门认定的其他违规收费行为。3、串换药品、用药耗材、诊疗项目和服务设施的行为开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。（如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包等）。开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。术后使用的“镇痛装置”（丙类），串换按照“全自动注药泵”（乙类）收费。4、将不属于医保基金支付范围的费用，纳入医保基金结算的行为①药品超医保支付限定：注射用胸腺法新及注射用A型肉**素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。②诊疗项目超范围收费：非传染病患者收取"一次性止血带"费用。小儿静脉输液指学龄前（6周岁以内）儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。5、诱导、协助他人冒名顶替或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，虚构医药服务项目的行为医生在明知实际诊治的病人为儿童情况下，仍开具成人处方，使用成人医保卡给儿童就医、购药行为。医院在蜡疗机损坏期间，仍虚构医疗服务，收取病人“蜡疗”费用。CT检查时未进行血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象，而收取“CT成象”费用。医保基金违法违规的处罚根据《医保基金使用监督管理条例》规定，医保基金使用应当符合国家规定的支付范围，一旦医疗机构出现违法违规行为，就要面临相应的处罚，依法承担赔偿责任，造成医保基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，机构的法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。具体的处罚方式如下：《条例》规定，定点医药机构有下列情形之一：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。由医保行*部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行*法规的，则由有关主管部门依法处理。定点医药机构有下列情形之一的，由医保行*部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行*法规的，由有关主管部门依法处理：未建立医保基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或人员负责医保基金使用管理工作。未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。未按照规定通过医保信息系统传送医保基金使用有关数据。未按照规定向医保行*部门报告医保基金使用监督管理所需信息。未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息。除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医保基金支付范围以外的医药服务。拒绝医保等行*部门监督检查或者提供虚假情况。定点医药机构通过下列方式骗取医保基金支出的，由医保行*部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医保经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，虚构医药服务项目。伪造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。其他骗取医保基金支出的行为。为避免违法医院要进一步提升管理水平为避免出现医保基金违法违规行为，医院要做到观念、行动两手抓，一方面提高相关医务人员的“医保基金”安全意识，另一方面，更要提升自身管理水平，建立内部审查机制，及时发现问题，及时改正，避免造成更大的损失。1、通过加强对医务人员的培训，提高医保基金安全意识医务人员是医保*策落实和费用控制的关键环节，对医务人员进行医医院医保基金管理的重要内容。医院可以定期组织开展医保基金相关制度、*策的培训，做好医保*策的宣传工作，通过加强对医务人员的医保基金使用培训来提高其对医保*策的了解和掌握程度，增强观念。医医院医保基金使用培训管理制度，主动调整医保管理工作思路，提高全员学习的自觉性。制定培训管理规定和实施细则，建立培训档案，使培训管理有章可循、有据可依。对科室主任、护士长、医保管理人员等分别制定培训方案，对医保*策、医保控费、院内医保基金管理、法律法规、医疗费用管理等内容进行多层次多形式的培训。通过加强对相关医务人员的培训，提高医保基金安全意识，医院的服务质量和水平。2、医院加快信息化建设，利用智能监控系统，医院利用信息化的管理方式，智能监控系统，通过对医疗费用、医嘱、病案等信息的全流程监控。医保基金监管信息化，智能检测医保基金违规行为，实现对医疗行为前、中、后全流程全覆盖的立体监管体系，对违规使用医保基金的行为进行预警，确保医保基金安全。医院要明确临床科室医保基金预警的指标，包括住院指标、门诊指标和门诊慢性病等指标。通过对指标的分析，利用大数据技术，医院医保管理数据库系统，对医保基金运行情况进行分析，对分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为进行预警，确保医保基金支付费用符合规定的支付范围。3、医院内部也要建立审查机制，定期自查保障医保基金安全除了提高相关医务人员的医保基金安全意识，加快信息化建设外，医院定期自查也是保障医保基金安全的一个重要举措。医院可以通过内部自查，在飞检前率先发现问题并及时调整、及时止损。检查有无将收费诊疗项目分解成多个项目收费，将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费，超出规定的收费标准收费，未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费，各套餐项目之间重复收费，高套病组结算等不合理收费问题；有无将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费，将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等串换药品问题。以及将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，收治明显未达到住院指征的患者入院治疗，超医保目录支付限定范围使用药品，或医用耗材纳入医保结算的不规范诊疗问题；伪造、变造、虚构医疗服务结算，伪造患者信息结算，挂名住院，伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等虚构服务问题；或是开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算，将药物临床试验项目违规纳入医保结算，私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等其他违法违规问题。医院还要按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医保信息系统全面准确传送医保基金使用有关数据，向医保行*部门报告医保基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。参考资料：
1、国家医疗保障局年度医保基金飞行检查情况公告
2、常见的医保基金违规行为有哪些？‖医疗机构篇
3、医疗保障基金使用监督管理条例
4、国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知
来源：病案管理助手
作者：M博士
校对：臧恒佳
责编：燕小六
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